採用時の健康状態申告書 - ダウンロード無料のテンプレート倉庫

就活の採用選考時に、応募者の健康状態を記入し、提出してもらう用紙です。
記入前に応募者に対し、提出に関する説明を十分にする必要があります。
このページではA4縦の2種類の書式を掲載しています。
どちらも質問内容と、個人情報の取り扱いの説明文は同じです。
2枚目は虚偽申請があった場合の誓約文と、代表取締役社長への宛先があります。
質問は業種等に合わせて、Wordでカスタマイズするなど自由に修正しご利用ください。
Wordの「DOCX形式」で作成していますので、そのままで使用できます。
ダウンロードファイルはセキュリティソフトでチェックしています。
ダウンロードファイルは圧縮 (ZIP)しています、右クリックし「すべて展開」を行ってください。
関係するテンプレートの「定期健康診断受診者名簿」を掲載していますので参照してください。

A4縦 採用時の健康状態申告書のテンプレート

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健康状態に関する申告書
日付：令和　年月日
氏名：
住所：
１）過去の主な病歴を記載して下さい
２）現在、治療中の疾病はありますか
□ いいえ
□ はい（病名：）
３）過去、定期健診で異常を指摘されたことがありますか。
□ いいえ
□ はい（内容：）
４）過去、うつ病や精神疾患などにかかったことはありますか。
□ いいえ
□ はい（内容：）
５）現在、健康面で気にかかることはありますか
□ いいえ
□ はい（内容：）
６）煙草を吸いますか
□ いいえ
□ はい（本／日 ）　　
７）お酒を飲みますか
□ いいえ
□ はい（１日の量：）
８）その他健康状態について、事前に告知しておくことがあれば記入してください。
※ この健康状態に関する申告書は、当社への入社選考の参考資料とする以外は、他に流用いたしません。

下にもあります

A4縦 無料でダウンロードできる採用時の健康状態申告書

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虚偽申請があった場合の誓約文と、代表取締役社長への宛先があります。

健康状態に関する申告書
過去の病歴ならびに現在の健康状態を申告いたします。事実と異なる虚偽の記載があった場合、採用取消解雇の処置を受けても異議を申し立てません。
１）過去の主な病歴を記載して下さい
２）現在、治療中の疾病はありますか
□ いいえ
□ はい（病名：）
３）過去、定期健診で異常を指摘されたことがありますか。
□ いいえ
□ はい（内容：）
４）過去、うつ病や精神疾患などにかかったことはありますか。
□ いいえ
□ はい（内容：）
５）現在、健康面で気にかかることはありますか
□ いいえ
□ はい（内容：）
６）煙草を吸いますか
□ いいえ
□ はい（本／日 ）
７）お酒を飲みますか
□ いいえ
□ はい（１日の量：）
８）その他健康状態について、事前に告知しておくことがあれば記入してください。
株式会社〇
代表取締役社長 殿令和〇年〇月〇日
氏名：印
住所：
※ この健康状態に関する申告書は、当社への入社選考の参考資料とする以外は、他に流用いたしません。